A lo largo de la historia se han ido haciendo propuestas muy diversas para intervenir en problemas psicológicos. Muchas se han mantenido a lo largo del tiempo y suponemos que si lo han hecho es porque están siendo de utilidad en algunos casos. Los estudios comparativos no encuentran grandes diferencias en cuanto a la eficacia de los distintos enfoques. Los estudios que tratan de establecer las teorías de cambio que subyacen a los modelos de intervención, o los mecanismos específicos por los que los cambios supuestamente se producen, no ofrecen resultados positivos.

4 son las variables que más se han estudiado hasta ahora para tratar de explicar los cambios en psicoterapia: el terapeuta, el cliente, el método o técnica y la relación terapéutica.
Wampold (2001), usando metodología metaanalítica, concluye que el 87 % de la varianza de cambio corresponde a factores relacionados con el cliente y tan solo el 13 % se relacionaría con la psicoterapia o, mejor dicho, con la contribución directa de la técnica o el terapeuta.

Duncan (2010), revisando investigaciones, trata de especificar el peso de cada una de estas variables. Según su análisis, la relación terapéutica explicaría entre el 6-9 %, el terapeuta entre un 5-7 % y los tratamientos —el modelo con el que se trabaja— únicamente un 1 %. Otro 7 % aproximadamente daría cuenta de factores relacionados con expectativas del cliente, fidelidad del terapeuta al modelo o efecto del feedback.
Según el libro The heart and soul of change: Delivering what works in therapy:

La contribución del cliente. Las personas que acuden a la terapia son los auténticos protagonistas del proceso. Son agentes activos y comprometidos con el cambio.
Los seres humanos nos enfrentamos eficazmente a nuestros problemas. El 90 % afirman haber superado problemas importantes de salud o emocionales a lo largo de su vida sin tener que recurrir a ayuda profesional. Los usuarios ya han empezado a cambiar antes de llegar a consulta; mientras que otras defienden que un 60 % dice haber experimentado algún tipo de mejoría en relación al problema al inicio de la primera sesión. La eficacia de la biblioterapia se aproxima a la de la psicoterapia, volviendo a subrayar el papel de las personas en el manejo de sus problemas.
Los usuarios participan activamente en los tratamientos. Las personas suelen tener sus propias ideas sobre a qué se deben sus dificultades y sobre qué tiene que pasar para que se resuelvan. La clave de un buen ajuste de la terapia está en conseguir un compromiso entre las ideas que el cliente trae y las nuevas que el terapeuta, con su modelo de tratamiento, está en condiciones de dar. Los usuarios son habitualmente muy intencionales y dirigen las consultas hacia los temas que estiman más beneficiosos para ellos o incorporan sus propios conocimientos con los que la terapia aporta e integran activamente las ideas que extraen de las consultas en sus propias vidas. Como terapeutas es importante tener esta idea de los usuarios para trabajar en la construcción de relaciones colaborativas en la terapia.

La contribución del terapeuta. Se ha aspirado siempre a que la contribución al éxito de un tratamiento de un terapeuta específico sea lo menor posible. La idea subyacente a este propósito es que debe ser la técnica la responsable de los cambios y no la persona que la aplica.
La investigación muestra lo contrario, que hay clínicos que consiguen mejores resultados que otros, aunque utilicen el mismo modelo de intervención. Ej con 6499 usuarios, repartidos entre 71 terapeutas, encuentra una distancia muy considerable en los resultados conseguidos entre el 10 % de los mejores terapeutas y el 10 % de los peores.
No obstante, estas diferencias de resultados entre terapeutas no parecen estar asociadas a las variables de formación, experiencia o modelo al que están adscritos. Los aspectos con más apoyo empírico son los que se relacionan con la capacidad del terapeuta para establecer una buena alianza de trabajo. Otro factor importante es la habilidad del terapeuta para centrarse en algunos aspectos relevantes de la información que surge en terapia. Wampold contempla una serie de habilidades del terapeuta (2010a):
Capacidad de percibir el estado emocional del cliente y para expresar sus propias emociones.
Habilidad para transmitir esperanza en los progresos del cliente.
Capacidad para ajustar la técnica a las necesidades específicas de cada cliente.

La contribución de los modelos y técnicas, el«modelo terapéutico» apenas explica el 1 % de la varianza del cambio, muy por debajo del 8 % que explica la variable terapeuta o del 6 % de la contribución de la relación terapéutica. Algunos podrían verse tentados a considerar que la técnica no importa y da igual lo que el terapeuta haga para producir cambios.
La características esenciales que debe incluir un modelo para tener efecto terapéutico. El objetivo final es conocerlas, para optimizarlas y entrenar a los terapeutas para ayudar a generar cambios rápidos y potentes en colaboración con los usuarios.
2 son los elementos fundamentales que debe incorporar una orientación terapéutica:
Proporcionar una base lógica que permita entender los síntomas.
Un rito o técnica que, en coherencia con las explicaciones dadas a los síntomas, ofrezca un tratamiento para abordar el problema
El primer elemento tiene que ver con explicar por qué se produce el problema, mientras que el segundo hace una propuesta de cómo resolverlo.
Un concepto clave que tiene que ver con el resultado de una terapia es la afiliación de un terapeuta a un modelo. Un terapeuta experimentado se siente cómodo con su enfoque, confía en él y transmite esa confianza a los usuarios. Este efecto parece tener una potencia tres veces mayor que el resultado del modelo que elija.

La contribución de la relación terapéutica, la solidez de la alianza terapéutica determina los resultados de la psicoterapia. La relación terapéutica incluye varios aspectos centrales:
Empatía o habilidad que el terapeuta desarrolla para ponerse en el lugar del cliente y entender sus ideas y emociones. No basta con entender, hay que demostrar activamente a los usuarios que los entendemos.
Establecimiento de metas claras en las que el terapeuta y cliente estén de acuerdo.
Conseguir acuerdos terapeuta-cliente respecto al método (técnicas y tareas) que habrán de utilizar para alcanzar las metas. Esto implica que el terapeuta tenga en cuenta los intereses, necesidades y tiempos del usuario.
La consideración positiva, idea original de Carl Rogers, consiste en que el terapeuta acepta incondicionalmente la posición básica de los usuarios sin juicios críticos por parte del terapeuta.
La congruencia del terapeuta: que el terapeuta se sienta bien consigo mismo y sea exitoso transmitiendo esa sensación a los usuarios.
Dar información al cliente sobre sus avances.
Que el terapeuta desvele aspectos personales muy cuidadosamente y solo para ofrecer alternativas de conducta o pensamiento o normalizar, nunca para revelar problemas o necesidades personales.
Trabajo en la reparación de rupturas terapéuticas: abordaje abierto de los posibles problemas de relación que puedan surgir durante el tratamiento.

Conclusiones:
Se puede conseguir ayudar a las personas desde diferentes modelos, con distintas maneras de entender a la persona y a través de técnicas muy diversas.
No se ha conseguido demostrar con contundencia que algunos enfoques sean superiores a otros, ni que haya técnicas específicas que, actuando sobre mecanismos concretos, sean las responsables del cambio en psicoterapia. Sin embargo, la psicoterapia funciona, es eficaz para ayudar a las personas a superar sus problemas.
El usuario es el elemento fundamental desde el que se construyen los cambios.
Los terapeutas —más que los modelos— son los que, en interacción con los usuarios, crean oportunidades para conseguir los objetivos de cambio.
En este proceso, el verdadero protagonista y agente del cambio es el cliente, lo que nos invita como terapeutas a renunciar a «curar» los trastornos. Y el ajuste se convierte en una variable esencial para explicar el éxito de los tratamientos.
El reto que tiene la investigación es seguir clarificando qué prácticas de los terapeutas ayudan a promover los procesos de cambio.